Conheça as principais Coberturas do Plano de Saúde

As principais coberturas do plano de saúde, suas características, tipos de serviços obrigatórios em cada uma e muito mais aqui no blog!

É importante entender as coberturas do plano de saúde antes de contratá-lo, pois são elas que definem o conjunto de procedimentos a que o consumidor tem direito, como previsto na legislação de saúde suplementar e em seu contrato.

O processo pré-contratação deve ser levado a sério. É preciso estar munido de informações já que existem muitas opções disponíveis e cada uma tem suas próprias características, sendo elas levadas em consideração na hora de escolher qual plano adquirir.

Então, para que você escolha o plano ideal às suas necessidades, expectativas e fique longe de surpresas desagradáveis quando precisar de algum atendimento específico, vamos destacar neste texto as principais coberturas do plano de saúde e suas particularidades. Boa leitura!

Cobertura assistencial obrigatória

Antes de começar com as coberturas do plano de saúde, é preciso ressaltar a importância de conhecer a rede credenciada do plano que pretende contratar. Clique aqui e conheça todos os tipos de plano de saúde.

Por isso, faça uma pesquisa e verifique o conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde, ou seja, dos médicos e demais profissionais de saúde disponíveis, laboratórios, clínicas e hospitais disponibilizados pela operadora de saúde. Agora que sabe disso, vamos às coberturas do plano de saúde.

As regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) definem a cobertura obrigatória de acordo com cada tipo de assistência prestada. Assim, são gerados segmentos específicos:

• Ambulatorial;

• Hospitalar sem obstetrícia;

• Hospitalar com obstetrícia;

• Odontológico;

• Referência.

A ANS exige que cada um desses segmentos cubram serviços específicos, de acordo com cada cobertura obrigatória por ela definida. Observe:

Ambulatorial

Cobertura obrigatória: consultas, exames, tratamentos e outros procedimentos ambulatoriais.

Hospitalar sem obstetrícia

Cobertura obrigatória: internações.

Hospitalar com obstetrícia

Cobertura obrigatória: internações e partos.

Odontológico

Cobertura obrigatória: tratamentos odontológicos.

Referência

Cobertura obrigatória: consultas, exames, tratamentos e outros procedimentos ambulatoriais, internações e partos. O plano de referência deve ser oferecido por todas as operadoras e cobre tudo o que os outros segmentos oferecem. Também é possível contratar um ou mais desses segmentos independentemente da modalidade do plano de saúde (individual, familiar ou coletivo).

Ex: Ambulatorial + Odontológico, Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia.

Por isso, é importante que você tenha bem definidas suas necessidades para poder escolher o plano mais vantajoso. Logo abaixo, iremos descrever as características dessas coberturas de plano de saúde. Confira.

Conhecendo cada uma das principais coberturas do plano de saúde

De acordo com a ANS e o Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde, as coberturas previstas na legislação para cada segmentação do plano de saúde são:

Plano Ambulatorial

• Consultas médicas em número ilimitado, realizadas em ambulatório ou consultório, em todas as especialidades médicas;

• Consultas obstétricas para pré-natal, em número ilimitado;

• Serviços de apoio diagnóstico e tratamentos realizados em ambulatório ou consultório;

• Procedimentos ambulatoriais (inclusive as cirurgias ambulatoriais), mesmo quando realizados em ambulatórios de hospital, desde que não caracterizem internação;

• Cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência ou emergência pelo período de até 12 horas;

• Remoção após realização dos atendimentos classificados como de urgência ou emergência para a continuidade de atenção ao paciente, quando caracterizada a falta de recursos na unidade ou pela necessidade de internação;

• Procedimentos ambulatoriais que necessitem de anestesia local, sedação ou bloqueio, quando realizados em ambulatório;

• Procedimentos considerados especiais. Ex: hemodiálise e diálise peritonial; quimioterapia ambulatorial; radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletroterapia etc.); hemoterapia ambulatorial; cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.

Plano hospitalar sem obstetrícia

Neste segmento, estão incluídos os atendimentos feitos durante a internação hospitalar, e não possui as coberturas ambulatoriais.

Observe as coberturas deste plano:

• Internações em unidades hospitalares, inclusive em UTI/CTI, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade;

• Honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação durante o período de internação;

• Exames de diagnóstico e de controle da evolução da doença durante o período de internação;

• Fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, sessões de quimioterapia e radioterapia realizados durante o período de internação;

• Toda e qualquer taxa, incluindo os materiais utilizados, durante o período de internação;

• Remoção do paciente para outra unidade hospitalar, quando comprovadamente necessária, dentro dos limites da cobertura geográfica previstos em contrato;

• Despesas do acompanhante para pacientes menores de 18 anos;

• Procedimentos buco-maxilares e procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que, por determinação do médico assistente, necessitem de internação hospitalar;

• Procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em regime de internação hospitalar.

*Alguns exemplos de procedimentos considerados especiais:

Hemodiálise e diálise peritonial; quimioterapia; radioterapia, incluindo radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia; hemoterapia, cirurgia plástica reconstrutiva de mama para tratamento de mutilação decorrente de câncer, entre outros.

Plano hospitalar com obstetrícia

Aqui, estão previstas as mesmas coberturas do plano hospitalar sem obstetrícia mais os procedimentos ligados ao pré-natal e parto. Veja:

• Procedimentos relativos ao pré-natal e assistência ao parto;

• Partos.

Além disso, os recém-nascidos também estão cobertos e possuem os seguintes benefícios:

• Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto;

• Inscrição assegurada como dependente ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, isento do cumprimento de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção.

É importante lembrar que o recém-nascido só é alcançado pela cobertura assistencial deste plano caso o titular tenha cumprido ao menos 300 dias da carência de seu plano.

Plano odontológico

Este segmento é restrito para os procedimentos odontológicos realizados em consultório.

Veja as obrigações do plano odontológico de acordo com a legislação e o Rol de Procedimentos Odontológicos:

• Consultas e exames clínicos;

• Exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;

• Procedimentos preventivos;

• Procedimentos de dentística (restaurações);

• Endodontia (tratamento de canal);

• Periodontia (tratamentos de gengiva);

• Cirurgias orais menores (realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral).

É importante ressaltar que a cobertura assistencial do plano odontológico não cobre próteses e tratamento ortodôntico.

Plano Referência

Entre as coberturas do plano de saúde, este segmento é o mais amplo de todos, pois cobre os serviços do ambulatorial em conjunto com os do plano hospitalar com obstetrícia. Além disso, o plano de referência garante a assistência ambulatorial, hospitalar e obstétrica em todo o território nacional com padrão de acomodação enfermaria.

Caso o usuário deste plano necessite de atendimento e ocorra a indisponibilidade de leito em enfermaria nos estabelecimentos próprios e/ou credenciados no plano, é garantido a ele o acesso a níveis superiores de acomodação sem custos adicionais.

Pronto, agora você está por dentro das principais coberturas do plano de saúde. Lembre-se de que cada modalidade possui suas exclusões de coberturas, por isso, não deixe de consultar um corretor para esclarecer essas e outras questões antes de adquirir seu plano.

Para aprender além das coberturas do plano de saúde e descobrir como escolher o mais adequado às suas expectativas e necessidades, clique aqui e confira o conteúdo exclusivo de nosso blog.